姓名：赵先生(为保护患者隐私故采用化名)    性别：男    年龄：34岁

入院时病情摘要：因“反复肛门肿物脱出3月，加重伴便血2天”入院。

患者主诉：便后肛门肿物脱出，不能自行回纳肛内，伴便后出血，为喷血状，色鲜红，量约10ml。

入院检查：肛门外观欠平，分开见肛门截石位6点位有肿物脱出，肿物表面覆盖皮肤黏膜。指诊未触及异常肿块，指套无染血。窥镜下见截石位4点位有一梭形裂口，色浅红；3、7、11点位黏膜跨齿线上下隆起，黏膜充血；9点位有肛乳头肥大。电子肛门镜示：混合痔、肛乳头肥大、肛裂。

确认结果：中医诊断：1、混合痔2、悬蛛痔3、混合痔

                  西医诊断：1、混合痔2、肛乳头肥大3、肛裂

治疗方案：入院后完善相关检查，给予医博无刀除痔方法，术后予抗感染、止血治疗；配合高效微波、半导体激光、全自动熏洗雾化及创面换yao等治疗改善局部微循环，抑制炎性渗液，促进创面愈合。

治效果果：大便时肛门无疼痛感，每日大便正常，有效。纳寐可，小便畅。查：创面肉芽组织生长良好，无渗液、渗血，创缘水肿渐消。指诊肛门无狭窄，指套无染血。

出院医嘱：1、清淡饮食，多食果蔬，保持大便通畅，避免久坐久蹲。

2、定期门诊复查。如有不适，请随诊。

2011年 1 月9日